Bitte ausgefüllt zurücksenden an: 
Förderverein haGalil e.V.
Schönhauser Allee 184
D - 10119 Berlin

EINZUGSERMÄCHTIGUNG
Hiermit ermächtige(n) ich/wir den Förderverein haGalil e.V. 
oder die von ihm beauftragten Personen widerruflich, fol-
gende einmalige / Dauerspende von meinem/unserem nachstehend
genannten Konto durch Lastschrift einzuziehen. 
Die jeweils anwendbaren Bedingungen für die Teilnahme am 
Lastschriftverfahren erkenne ich an.

Name, Vorname 
des/der Kontoinhabers/in:
__________________________________________________________

Konto-Nummer:
__________________________________________________________

Bank:
__________________________________________________________

Bankleitzahl:
__________________________________________________________

Bitte Währung angeben: DM / EURO _________________________

Bitte zutreffendes ankreuzen:

_________ einmalig am : __________________________________

_________ monatlich, erstmalig am: _______________________

_________ vierteljährl., erstmalig am: ___________________

_________ halbjährl. erstmalig am: _______________________

_________ jährlich erstmalig am: _________________________

Die steuerbegünstigende Spendenbescheinigung soll an 
folgende Anschrift gesandt werden:

Ort, Datum: ______________________________________________

Unterschrift(en) des/der Kontoinhaber(s):

__________________________________________________________