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Palliativmedizin aus jüdischer Sicht

Ende Mai 2015 fand am Klinikum Bielefeld eine Tagung zum Thema Sterbehilfe unter dem Titel „End-of-Life: Jewish Perspectives“ statt. Im Folgenden dokumentieren wir den Beitrag von Dr. med. Stephan Probst, Leitender Oberarzt der Klinik für Hämatologie, Onkologie und Palliativmedizin am Klinikum Bielefeld GmbH…

Viele Fragen am Lebensende sind medizinische Fragen und im Kern geht es meist um die Frage, welche medizinischen Entscheidungen unter Berücksichtigung kultureller, biografischer, weltanschaulicher und religiöser Haltungen des Schwerkranken oder Sterbenden die individuell richtigen sind. Die Antwort darauf, ob bestimmte medizinische Maßnahmen mehr schaden als nutzen, wo ursprünglich lindernde und lebensverlängernde Medizin in unnötige Leidverlängerung übergeht, wo Medizin hilft, gebotene Lebensverlängerung zu erreichen, aber ab welchem Punkt sie sich in unmenschliches und würdenehmendes Verlängern eines qualvollen Sterbeprozesses verirrt, ist keineswegs immer eindeutig und kann individuell sehr unterschiedlich ausfallen.

Juden, die sich bei bedeutsamen Entscheidungen während ihres Lebens an der Halacha bzw. ihrer persönlichen Auslegung der Halacha orientierten, wird es wichtig sein, sich bei den existenziellen Entscheidungen am Lebensende an dem für sie verbindlichen Rahmen der Halacha zu orientieren. So trivial und selbstverständlich diese Aussage klingen mag, so schwierig ist es, dies in der Realität umzusetzen, weil wir in der Regel nicht mehr gewohnt sind, medizinische Fragen in einen religiösen Kontext zu stellen oder Antworten auf medizinische Fragen unter Einbindung religiöser Werte und Vorstellungen zu
geben. Zugleich leben wir in einer Epoche, in der sich die Möglichkeiten der Medizin rasant entwickeln, woraus immer wieder neue bioethische Probleme entstehen, für deren Lösung spezifisch jüdische Zugangsweisen jeweils neu diskutiert und beschrieben werden müssen. Im Judentum war es aber immer schon üblich, dem wissenschaftlichen Fortschritt gegenüber aufgeschlossen zu sein und gesellschaftliche und technische Modernisierungen in die jüdische Tradition aufzunehmen.

Der relativ junge Zweig der modernen Medizin, die Palliativmedizin könnte durchaus eine jüdische Erfindung sein und ist eine Antwort auf die von vielen Menschen wahrgenommene und formulierte Sorge, einsam und verlassen, einer unmenschlichen, technisierten und bloß erfolgsorientierten Medizin ausgeliefert zu sein, für die weltanschaulich-religiöse Werte keine Bedeutung mehr haben.

Nach der Definition der Weltgesundheitsorganisation aus dem Jahre 2002 widmet sich die Palliativmedizin der Behandlung von Patienten mit einer nicht heilbaren Erkrankung im fortgeschrittenen Stadium und begrenzter Lebenserwartung. Das Hauptziel der Begleitung ist der Erhalt oder die Verbesserung
der Lebensqualität der Kranken sowie deren Angehörigen. Nicht nur, weil sich die Palliativmedizin neben dem Kranken, auch um dessen Angehörige kümmert, sondern auch, weil sie zur Verbesserung von Lebensqualität außer Schmerzen, Luftnot und anderen körperlichen Symptomen auch psychische, spirituelle, religiöse und soziale Nöte im Blick hat, beschreitet sie neue Wege in der Medizin unserer Zeit. Die Palliativmedizin sieht sich dabei unbedingt als lebensbejahend und beabsichtigt weder die Beschleunigung noch die Verzögerung des Todes. Sie versucht den Patienten alle Unterstützung zu geben, damit sie ihr Leben bis zum Tod so aktiv wie möglich und getreu ihrem Lebensentwurf gestalten können.

Da die Palliativmedizin das Sterben als natürlichen Prozess am Ende des Lebens sieht und den Tod akzeptiert, begegnet ihr immer noch ein Teil unserer Gesellschaft mit Argwohn und Ablehnung und unterstellt ihr einen fatalistischen Ansatz. Schließlich passt sie so gar nicht in unser Bild einer allmächtigen Medizin, die die Endlichkeit abschaffen will und für alle Probleme eine Lösung bereit hält. Von einer anderen Gruppe der Gesellschaft wird der Medizin (einschließlich der Palliativmedizin) umgekehrt erst gar nicht zugetraut, dass sie Sterbende überhaupt mit einem achtsamen Ansatz und Würde begleiten kann, da sie als menschenfeindlich, gewinnorientiert und technisiert erlebt wird. Dies mag die Leidenschaft und Heftigkeit erklären, mit der die sogenannte Sterbehilfedebatte in Politik und Gesellschaft geführt wird und warum extreme Positionen so viele Anhänger finden, die uns vor allem in TV-Talkshows begegnen.

Wenn wir aus jüdischer Perspektive auf die oben ausgeführte Definition von Palliativmedizin schauen, erkennen wir die Übereinstimmung mit der Halacha, die dem Leben einen allerhöchsten Wert beimisst, zugleich das Lindern von Leid fordert (denn das Leiden schadet der Seele) und ein Hinauszögern des Todes ablehnt. Das Programm der Palliativmedizin könnte man auch aus dem Maimonides zugeschriebenen (aber wahrscheinlich aus der Feder Moses Mendelsohns Leibarztes Marcus Herz stammenden) Arztgebet lesen. Darin heißt es: „lass mich nur den Menschen im leidenden Patienten sehen“ und auch, dass der Arzt den Patienten „durch das Leben und durch den Tod“ begleiten soll. Der Arzt ist also auch für den Ablauf des Sterbeprozesses verantwortlich. Damit unterscheidet sich das Bild des Arztes im Maimonidischen Arztgebet, das oft als jüdisches Pendant zum Hippokratischen Eid gesehen wird, wesentlich von dem hippokratischen Arztverständnis: im Corpus Hippocraticum heißt es nämlich, dass der Arzt sich von unheilbaren, erkennbar dem Tod geweihten Patienten fernhalten soll und diese von vornherein nicht besuchen soll. Medizinhistoriker haben verschiedene Erklärungen für dieses Diktum gefunden. Möglicherweise war es in dem Verbot, für eine erfolglose Behandlung ein Honorar zu verlangen begründet oder die Erklärung für die Anweisung lag allein in der drohenden Vergeblichkeit kurativer Ansätze, womit die ärztliche Tätigkeit bei Todkranken als sinnlos erachtet wurde. In der abendländischen Medizin war in dieser Tradition die Sorge um die Todkranken, die sogenannten „Austherapierten“, lange eine vernachlässigte oder ganz und gar verdrängte ärztliche Aufgabe. Erst in den letzten Jahren hat sich das geändert und die Empfehlung des Corpus Hippocraticum hat zum Segen der Kranken ihre Gültigkeit verloren.

Aus dem Gebot der Tora, alles Verlorene seinem Besitzer zurückzugeben (Deuteronomium 22:3-4) leitet das Judentum die Verpflichtung des Arztes ab, alles in seiner Macht stehende zu tun, um dem Kranken seine Gesundheit zurückzugeben. Maimonides interpretiert in seinem Kommentar des Mischnatraktats Nedarim diese Verpflichtung weiter und über die Gesundheit im engeren Sinne hinaus, nämlich auf „das körperliche, das wirtschaftliche und die geistige Gesundheit“. Diese Interpretation würden wir mit der heutigen Sprache als ganzheitlichen Ansatz bezeichnen, der das Somatische, Spirituelle und Psychosoziale einbezieht und können darin die WHO-Definition von Palliativmedizin wiederfinden, die mit Maimonides gesprochen in der Lebensqualität das verlorene Gut des Kranken sieht, das ihm wieder zurückzugeben ist.

Der oben angedeutete Argwohn der hedonistischen modernen Gesellschaft gegenüber der Palliativmedizin und die Unterstellung, Palliativmedizin sei eine resignierende Medizin (weil sie mit dem Tod als dem natürlichen Ende eines Lebens Frieden geschlossen hat), ist der jüdischen Diskussion, wenn auch mit einem anderen Hintergrund, nicht ganz fremd und könnte einige Missverständnisse erklären, die es zwischen Judentum und Palliativmedizin gibt. Der Nestor der modernen jüdischen Medizinethik, Rabbiner Lord Immanuel Jacobovits sah in dem Parallelismus
נתתי לפניך היום את- החיים ואת-הטוב ואת-המות ואת- הרע
„Hiermit lege ich Dir heute das Leben und das Gute, den Tod und das Böse vor“ (Deuteronomium 30:15) einen Beleg dafür, dass der Tod nicht neutral zu sehen sei, sondern dem Bösen zugeordnet werden muss. Der Tod ist somit gewissermaßen ein Feind, mit dem die Medizin keinen Frieden schließen darf.

Es gibt aber im Judentum auch eine völlig andere Einstellung zum Tode. Sie stellt den Tod nicht als unbedingt zu bekämpfenden Feind dar und läßt damit doch einen Friedensschluss mit ihm zu. Eine sehr schöne Quelle hierzu finden wir im Midrasch Bereschit Rabbah in der Rabbi Meir folgendermaßen zitiert wird: in der Tora erzählt die Schöpfungsgeschichte, wie der Ewige am Ende eines jeden der ersten fünf Schöpfungstages auf sein Werk schaut und erklärt, dass es gut sei: כי- טוב . Am Ende des sechsten Schöpfungstages weicht der Text der Tora etwas von der Schilderung der ersten fünf Tage ab und es heißt hier, dass der Ewige erklärte, es sei „sehr gut“: טוב מאד . Die Bedeutung des zusätzlichen Wortes „sehr“ an dieser Stelle erklärt Rabbi Meir damit, dass etwas zusätzliches der Schöpfung gemeint sein müsse, was im Text der Tora nicht ausdrücklich genannt werde und dieses „versteckte“ abschließende sehr gute Werk der Schöpfung soll nach Rabbi Meirs Interpretation der Tod sein. Das Judentum sieht im Erkennen von Sterblichkeit und Unreinheit Bedingungen, die es dem Juden erleichtern, die Gebote der Tora zu erfüllen – oder um es profaner zu formulieren, als Persönlichkeit zu reifen.

Im Bewusstsein der Endlichkeit des Lebens liegt die Grundlage dafür, den Wert eben dieses Lebens schätzen zu können und das Wissen, dass das Leben in jedem Moment enden könnte, ist die beste Motivation, jeden Tag des Lebens bewusst zu leben. Jeder von uns kennt Menschen, die durch eine schwere Erkrankung -im Angesicht des Todes- genau dies erkennen und dadurch zu sich finden. Viele haben den Altruismus Sterbender Menschen erlebt, dessen Entstehen in der Nähe des Todes einer von mehreren Aspekten sein mag, die Rabbi Meir in seiner Einschätzung Recht darin geben, dass der Tod an sich etwas Gutes hat. Man könnte hierzu noch viele jüdische Quellen aufführen, bis hin zu dem Zitat:
טוב יום המוות מיום היוולדו Aber zurück zu den (scheinbaren) Missverständnissen zwischen Judentum und Palliativmedizin !

Das „deeskalierende“ Ändern von Therapiezielen am Lebensende wird oft als ein Aufgeben und nicht als ein Schützen vor falscher Medizin gesehen, was es in Wirklichkeit aber ist. Es gibt jüdische Patienten und Familien, die Palliativmedizin mit dem Argument ablehnen, dass es halachisch verboten sei, die Hoffnung auf Lebensrettung aufzugeben. Sie fordern, dass um jeden Preis alles getan werden müsse, was das Leben auch nur für eine geringe Zeit verlängern könnte. Ist aber halachisch nur das geboten, was die Ärzte als sinnvolle Therapie erachten, oder aber auch medizinisch kontraindizierte, heroische und überambitionierte Maßnahmen? Der um 1479 geborene Rabbi David ben Salomon ibn Simra, genannt Radbaz, wird dazu im Magen Avraham dem Kommentar zum Orach Chayim des Shulchan Aruch wie folgt zitiert: חולה אומר צריך אני לתרופה ורופא אומר א״צ שומעין לחולה ואם הרופא
אומר שאותו תרופה יזיקהו שומעין לרופא „Wenn der Patient sagt: „Ich brauche diese bestimmte Medizin“, der Arzt aber sagt: „Er braucht diese nicht.“, so höre man auf den Patienten. Aber wenn der Arzt darauf sagt, dass die vom Patienten geforderte Medizin ihm schade, dann höre man auf den Arzt !“

Auch moderne jüdische Autoritäten wie der amerikanische Rabbi Moshe Feinstein und der israelische Rabbi Shlomo Salman Auerbach trennen sich von dem überholten Anspruch, dass man in jedem Falle alles erdenkliche tun müsse, um Leben nur irgend zu verlängern. Ausdrücklich äußerte Rabbi Feinstein, dass Ärzte, wenn sie weder Hoffnung auf Heilung noch Linderung der Leiden eines Patienten haben, aber es eine Behandlungsoption gibt, die den Patienten für eine begrenzte Zeit (jedoch um den Preis des Fortbestehens seiner Leiden) am Leben erhält, sie diese Behandlung nicht durchführen sollen. Ärzte sollten in Fällen, in denen sie nicht wissen, wie sie einen Patienten heilen können, von Maßnahmen absehen, von denen sie selbst nicht überzeugt sind, dass diese überhaupt helfen. Die halachische Verpflichtung, jede Behandlung zur Lebensverlängerung einzuleiten gilt also nach Rabbi Feinstein nur für die Therapien, die tatsächlich helfen, also den Kranken heilen können oder ihm Linderung von Qualen verschaffen. Wenn eine medizinische Behandlung dem Patienten zwar nicht schadet, trotzdem aber keine Besserung herbeiführen kann, d.h. medizinisch nicht indiziert ist, sollte sie laut Rabbi Feinstein nur in den Fällen durchgeführt werden, in denen der Patient diese explizit wünscht und sie ihm psychologisch oder spirituell dabei helfen könnte, seine Situation zu ertragen.

In Rabbi Shlomo Salman Auerbachs Responsa Minchat Shlomo lesen wir, dass es legitim ist, medizinische Maßnahmen zu beenden oder gar nicht erst einzuleiten, wenn sie mit Qualen für den unheilbar kranken Patienten einhergehen und dies im Einverständnis mit dem Patienten so entschieden wird. Auerbach vertritt aber die Ansicht, dass Flüssigkeit, Sauerstoff und Ernährung auch gegen den Willen des Patienten gegeben werden müssen. Diese abzulehnen, wäre eine aktive Lebensverkürzung, wozu Menschen, denen das Leben als Leihgabe gegeben wurde, kein Recht haben. Auf die Frage, ob eine Therapie in jedem Falle „halachisch indiziert“ sei, die zwar eine minimale Lebensverlängerung ermöglichen könne, jedoch Qualen nicht zu mindern vermag oder gar selbst zu Qualen führt, antworten Auerbach und Feinstein gleichermaßen mit „nein“. Ergebnisse der modernen palliativmedizinischen Forschung und wissenschaftliche Untersuchungen des Phänomens „Futility in der Medizin“ legen nahe, dass dies alles sehr theoretische Überlegungen sein könnten, denn die Befürchtung, dass das Zurücknehmen aktiver Therapien lebensverkürzend sei, trifft in der Regel gar nicht zu. Im Gegenteil gibt es immer mehr Studien die belegen, dass Patienten länger leben, wenn sie nicht um jeden Preis mit weiteren aggressiven Therapien (wie riskanten Operationen, fragwürdig wirksamen, aber nebenwirkungsreichen Bestrahlungen oder Chemotherapien u.ä., aber im Grunde auch Herz-Lungen-Wiederbelebungsmaßnahmen) am Lebensende behandelt werden. Ohne solche leben sie länger, mit besserer Lebensqualität und mehr Lebensinhalt.

Als genauso unbegründet wie die Angst, mit Auslassen einer frustranen Methode eine Chance zu verpassen, hat sich die zweite, früher oft gegen die Palliativmedizin in’s Feld geführte Befürchtung erwiesen: Die konsequente Linderung von Luftnot und/oder Schmerzen durch unter Umständen sehr hohe Dosierungen von Morphium ist nämlich nicht aufgrund atemdepressiver Wirkung des Morphiums lebensverkürzend, wie es früher oft angenommen wurde. In dem juristischen und ethischen Konstrukt der „indirekten Sterbehilfe“ soll Ärzten die Sorge vor moralischen und rechtlichen Sanktionen wegen eines zu großzügigen Einsatzes von Morphium genommen werden. Gibt ein Arzt einem Patienten sehr hohe Dosen von Morphium, um ihn von Qualen zu befreien und stirbt der Patient unbeabsichtigt an dieser hohen Morphiumdosis früher, als es sonst zu erwarten gewesen wäre, spricht man von indirekter Sterbehilfe. Indirekte Sterbehilfe ist in Deutschland straffrei und auch in der jüdischen Medizinethik als in-Kauf-zu-nehmendes Phänomen akzeptiert, wenn ausdrücklich die Linderung von Qualen Anlass für die Morphiumgabe war.

Palliativmediziner haben indes nachgewiesen, dass Patienten, die durch hohe Morphiumdosen von Schmerzen (und/oder Luftnot) befreit sind, länger leben als Patienten, denen man aus Sorge, sie könnten am Morphium sterben, jenes vorenthält. Zudem ist Schmerz im halachischen Verständnis eine Krankheit und nicht bloß Symptom, sodass die effektive Behandlung von Schmerzen halachisch der Heilung einer Krankheit gleichkommt. Diskrepant bleibt noch die Bewertung von Sauerstoffgabe, Flüssigkeitsgabe und Ernährung am Lebensende. Der Palliativmediziner Gian Domenico Borasio hat durch seine Bücher ein breites nichtärztliches Publikum mit dem aus medizinischer Sicht paradoxen Phänomen vertraut gemacht, dass Menschen am Lebensende aus tradierten Automatismen heraus im Sterbeprozess oft kontraindizierte Therapien erhalten: Flüssigkeitsinfusionen und Sauerstoffgabe. Aus Sorge, die Sterbenden könnten am Lebensende verdursten, wird fast jedem sterbenden Menschen in Unkenntnis der Tatsache, dass der Körper eines Sterbenden im physiologischen Sterbeprozess keine Flüssigkeit mehr braucht, zu viel Flüssigkeit appliziert. Mit der Folge, dass es zu Überwässerung mit Ödemen in Gewebe und Lunge kommt. Dies verursacht die Luftnot, die man glaubt, mit Sauerstoffgabe über Masken oder Nasensonden effektiv zu behandeln, damit aber tatsächlich nur die Schleimhäute in Nase, Mund und Rachen so austrocknet, dass der Sterbende das Gefühl hat, zu verdursten. Mit dem gut gemeinten Ansatz, die Sterbenden vor Verdursten und Ersticken durch Flüssigkeits- und Sauerstoffgabe zu bewahren, werden sie mit zu viel Flüssigkeit in Erstickungsnot gebracht und ihnen durch zu viel Sauerstoff die Rachenschleimhaut so ausgetrocknet, dass sie das Gefühl haben, zu verdursten.

Mit gut gemeinten Maßnahmen erreicht man aus Unkenntnis jeweils das Gegenteil. Dieses Wissen sollte in halachischen Empfehlungen Berücksichtigung finden. Das Weglassen nichtindizierter Flüssigkeit oder Sauerstoffinsufflation verkürzt nicht das Leben, sondern bewahrt vor unnötigen Nebenwirkungen und bewirkt ähnlich wie das Weglassen anderer überambitionierter medizinischer Maßnahmen, wie fragwürdigen Chemotherapien, Operationen oder Strahlentherapien, sogar eher eine Verlängerung des Lebens.  Rabbiner Elliot N. Dorff hat  für die konservative Bewegung in den USA künstliche Ernährung und Flüssigkeitsgabe (in Anpassung an die ärztliche Auffassung) bereits als medizinische Eingriffe klassifiziert. Dadurch, dass sie als medizinische Maßnahme gelten, dürfen sie in dem Moment abgesetzt werden, ab welchem klar ist, dass durch sie keine Besserung erreicht werden kann und Zweifel an ihrem Nutzen bestehen – also nicht erst in der unmittelbaren Sterbephase. In der orthodoxen Bewegung gilt die Flüssigkeitsgabe und künstliche Ernährung über Vene oder Magensonde jedoch immer noch als die Fortführung des normalen „Essens und Trinkens“, das zu keinem Zeitpunkt aktiv beendet werden darf. Es bleibt abzuwarten, wie die jüdischen Medizinethiker neue Daten diskutieren werden, die nachweisen, dass vielen Tumorpatienten (aber auch Dementen) mit hochkalorischer Ernährung über die Vene oder über Magensonden mehr geschadet als genutzt wird. Heute weiß man, dass die Tumorerkrankung den Stoffwechsel der Erkrankten verändert und das eigentliche Problem nicht das einer unzureichenden Kalorienzufuhr ist. Ähnliche Daten gibt es auch gegen das künstliche Ernähren von Demenzpatienten und bereits Mitte der 1990er Jahre haben sich jüdische Medizinethiker, u.a. Rabbi Zev Schostak in den USA gegen die künstliche Ernährung bei dementen Menschen, die das Essen einstellen, ausgesprochen.

Gelingt es, unter Berücksichtigung all des hier gesagten, ethisch und halachisch ausbalancierte Entscheidungen am Lebensende zu treffen und den Kranken eine ganzheitliche Begleitung zu geben, helfen wir ihnen, ihre verbleibenden Kräfte für sinngebende und schöne Momente zu bewahren, statt sie in der ihnen verbleibenden Zeit durch Nebenwirkungen aggressiver Therapien aufzureiben. Die Palliativmedizin kann unnötiges Leid, unerträgliche physische und psychische Schmerzen, Depressionen, Trauer, Wut, Verzweiflung, Einsamkeit und Angst lindern oder ganz nehmen und Raum für intensive und wertvolle Momente schaffen. Dazu bedarf es einer offenen und behutsamen Gesprächskultur die es schafft, ehrlich und direkt mit dem Patienten zu sprechen, ohne seine Hoffnung zu zerstören oder ihn im Ungewissen zu lassen. Gleichzeitig muss sich der Arzt jüdischer Patienten der unterschiedlichen Auslegungen der Halacha bewusst sein, die medizinische Situation präzise einschätzen und wiedergeben, um so vorsichtig zu ergründen, welcher individuelle Weg für den jeweiligen Patienten und dessen Familie der richtige ist. Dann wird er ihn auf genau diesem Weg begleiten.

Das wird aber der Arzt nicht alleine tun, sondern sich in einem multiprofessionellen Team aus Pflegekräften, Sozialarbeitern, Physiotherapeuten, Psychologen, Musik- und Kunsttherapeuten, dem Rabbiner und ehrenamtlichen Hospizhelfern oder Gemeindemitgliedern aus der Bikkur Cholim Gruppe um die Bedürfnisse des Sterbenden und seiner Familie kümmern. Die gelungene Kommunikation innerhalb dieses Palliativteams wie auch zwischen Team und Patient sowie dessen Familie trägt wesentlich zum Gelingen der Begleitung bei und wird in der Palliativmedizin professionell geschult. Bikkur Cholim ist in diesem Konzept eine wunderbare alte jüdische Tradition und weitaus mehr als das bloße Besuchen von Kranken. Bikkur Cholim ist ein wichtiges Thema für ein eigenes Seminar mit mindestens dem gleichen Umfang wie dieses, in dem der Raum fehlt, ausführlich darauf einzugehen.

Das zweite große, hier nicht angesprochene Thema, das ebenfalls umfangreich genug für ein eigenes Seminar wäre und dessen Bedeutung die Palliativmedizin artikuliert, heißt Advance-Care-Planning. Gemeint ist damit die vorausschauende Planung für das Lebensende und umfasst als solche Aufklärung und Dialog innerhalb der Familie, Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht.

Dr. Stephan Probst, Bielefeld
Texte zum Seminar End-of-Life: Jewish Perspectives, Hrsg. von Stephan Probst und Tom Kucera, Bielefeld 2015, S. 42-49

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